فيبرم تومور خوشخيم ازجنس عضلات صاف جدار رحم است. نامهاي
ديگر
آن ليوميوم يا ميوم است و براساس محل در داخل
رحم نامگذاري ميشوند:
1- ساب
موكوزال
2- اينترامورال
3- ساب سروزال
ميوم ساب موكوزال
در
زير مخاط آندومتر قرار دارد و به داخل حفرهي
رحم برجسته ميشود.
فيبروم
اينترامورال
كاملاً درون ميومتر قرار دارد.
فيبرمهاي
ساب سروزال
در سمت خارجي رحم
زير پوشش سروز به طرف داخل حفرهي شكم رشد
ميكنند. فيبرمهاي ساب موكوزال وساب
سروزال ممكن است پايه دار
(pedunculated) باشند (شكل 1و2).
فيبرمهاي
اينترامورال و ساب موكوزال معمولاً خونروي غير
طبيعي رحمي ايجاد ميكنند. انواع
اينترامورال و ساب سروزال به طور معمول درد لگن و پشتي واحساس
سنگيني و فشار عمومي ايجاد ميكنند.
اپيدميولوژي:
همهي زنان درمعرض ابتلا به
فيبرم هستند، اين
تودهها شايعترين تومورهاي دستگاه ژنيتال زنان بوده و در 20
تا 25 درصد زنان در سنين بارداري
مشاهده ميشوند. در حال حاضر فيبرومها شايعترين علت
هيستركتومي در زنان در بسياري از كشورها به
شمارميروند. درآمريكا به طور تقريبي 200.000
مورد در هر سال هيستركتومي به
علت فيبروم انجام ميشود. اضافه براين بسياري
از بيماران علامتدار هستند اما هيستركتومي را
به عنوان درمان نميپذيرند.
پاتوفيزيولوژي:
عامل ايجاد رشد فيبروم هنوز مشخص
نيست. رشد
ليوميومها بعد از منارك شروع شده و بعد از منوپوز كاهش
مييابد. تصور ميشود رشد اين تودهها
وابسته به هورمون استروژن است. اما عامل اوليهي ايجادشان
ناشناخته است. احتمالاً تعامل
هورمونهاي مختلف و فاكتورهاي رشد كه هنوز به خوبي شناخته
نشدهاند در اين امر دخيل است. سرعت رشد
فيبروم نيز به استروژن و پروژسترون و ديگر
هورمونها وابسته است. اين سرعت رشد فيبروم در
ميان زنان به شدت متغير است و علت دقيق
اين تنوع نامشخص است. اين مسأله، پيشبيني رفتار فيبرومها را
بسيار مشكل ميسازد. اكثر ميومها بدون
علامتاند و تنها 10 تا 20 درصد زنان مبتلا علامت دار
ميشوند.
علائم و شكايات
1- خونروي شديد عادت ماهانه:
شايعترين
علامت فيبرم خونروي غير طبيعي است كه به طور
مشخص به صورت خونروي شديد ماهانه بروز
ميكند و اغلب همراه با دفع لخته است. از آنجايي كه انقباضات
رحم ممكن است به طور فيزيولوژيك سبب
كنترل خونروي شود، تغيير در اين انقباضات، ناشي از عضلات غير
طبيعي فيبرم، مكانيسم خونروي غير طبيعي
ميشود. همچنين تودهي فيبرم وريدهاي جدار رحم را
تحت فشار قرار ميدهد واين افزايش فشار باعث
اتساع وريدهاي سطح داخلي رحم ميشود كه
خود در زمان پريود خونروي شديد ايجاد ميكند. علت ايجاد لخته،
ايستائي دراز مدت خون درحفرهي رحم
است. در هنگام دفع لخته دردهاي كرامپي بروز ميكند. خونروي
شديد رحم معمولاً در ميومهاي
اينترامورال و ساب موكوزال ديده ميشود. علاوه برخونروي شديد
رحمي، الگوهاي ديگر خونروي غيرطبيعي مثل لكه
بيني (SPOTING)
وجود دارند.
2- درد لگن و احساس فشار:
عدم تناسب رشد فيبروم با كفايت
عروقي آن باعث كاهش
خون رساني و ايسكمي توده و درجات مختلفي از دژنرسانس و نكروز و
اسكار در توده ميشود، كه اين به
نوبهي خود دردلگن ايجاد ميكند.البته براي يافتن علت درد لگن
در ژينكولوژي، بررسي دقيق ساير
پاتولوژيها الزامي است. احساس پري يا سنگيني، نفخ، درد
مبهم و تندرنس خفيف از علائم همراه هستند.
همچنين احساس سنگيني و ناراحتي هنگام
فعاليت بدني ممكن است ايجاد شود. درد در هنگام تماس جنسي ممكن
است تشديد شود. با رشد فيبرم فشار بر
اعصاب لگن و پا سبب درد كمر، پهلو و پا ميشود.
3- علائم
ادراري:
فشار تودهي فيبرم روي سيستم
ادراري ممكن است علائمي از قبيل تكرر
ادرار، احساس فوريت urgency
در دفع ادرار،بياختياري ادرار،
و حتي گاهي احتباس
ادرار (به علت فشار بر خروجي مثانه) ايجاد كند.
عوارض میوم
فيبرم و
باروري:
نتايج بعضي تحقيقات حاكي از آن
است كه وجود فيبرم ممكن است احتمال
سقط را تشديد كند. نتايج بررسيهاي انجام شده
در زناني كه تنها علت شناخته شدهي
ناباروري آنها فيبرم بوده نشان داده است كه بسياري از اين
بيماران، پس از درمان فيبرم باردار
شدهاند.
فيبرم و ريسك بدخيمي:
فيبروئيدها تومورهاي
خوشخيم هستند. براساس مطالعات ژنتيكي احتمال
ايجاد تومور بدخيم (ليوميوساركوما) از
فيبرم وجود ندارد.
درمانهاي فيبرم
درمان دارويي:
معمولاً
اولين روش درماني است كه هنگام شروع يا تشديد
علائم انجام ميشود و ممكن است شامل
درمان با داروي ضد التهاب غير استروئيدي (NSAID)
از قبيل مورتين يا ناپروسين،
قرصهاي ضد بارداري يا عامل پروژستيني باشد.
چنانچه اينها در كنترل علائم بياثر
باشند تصميم براي ادامهي درمان به سن بيمار، بزرگي
فيبرومها، چگونگي ميل زن به بارداري در
آينده بستگي دارد. درمان ديگري كه ممكن است در شرايط مطمئن
استفاده شود اگونيست هورمون آزاد كننده
گنادوتروپين (GNRH)
است. اين دسته از داروها توليد
هورمونهاي استروژن توسط تخمدان را بلوك
ميكنند. شايعترين اگونيست GNRH
مصرفي
درآمريكا لاپرون است كه به صورت تزريق 1 بار
در ماه يا هر 3 ماه يك بار تجويز
ميشود. اين داروها تراز استروژن را كاهش ميدهند و از آنجايي
كه رشد فيبرومها وابسته به استروژن است
اگونيستهاي GNRH
رشد آنها را متوقف و يا حتي معكوس ميكنند.
اين داروها ممكن است در بعضي از
بيماران علائم شبيه منوپوز (احساس گرگرفتگي و
تغييرات خلقي) ايجاد كنند. اين نشانهها را
ميتوان با دوزهاي كم استروژن كنترل
نمود. از اثرات جانبي بالقوه مهم اين داروها كاهش تراكم
استخوان است كه ممكن است باعث
استئوپوروز در مصرف دراز مدت بشود به همين دليل استفاده از اين
داروها معمولاً به 6 ماه محدود ميشود.
متأسفانه فيبرومها معمولاً بعد از اتمام درمان اگونيستهاي
GNRH دوباره رشد ميكنند.
بررسيهايي در دست انجام است كه به ارزيابي استفادهي
متناوب از لاپرون و داروهاي مشابه، يا درمان
تركيبي اين گروه براي كنترل دراز مدت
علائم بدون ايجاد عوارض استخواني ميپردازد.
هيستروسكوپي:
فيبرومهاي ساب موكوزال
باهيستروسكوپ قابل برداشتن هستند: هيستروسكوپي روشي
است كه در آن مشاهدهي داخل حفرهي رحم توسط
فيبراپتيك كه از سرويكس و واژن عبور
داده ميشود انجام ميگيرد. از هيستروسكوپ ميتوان براي
برداشتن پوليپهاي داخل رحم و به طور
رايجتر در كورتاژهاي تشخيصي و درماني استفاده كرد. برداشت
فيبروم با هيستروسكوپ معمولاً بعد از 3
تا 6 ماه درمان با GNRH
انجام ميشود. درمان اخير باعث
كاهش خونرساني فيبروم و كوچك شدن آن شده و
احتمال خونروي در زمان هيستروسكوپي راكم
ميكند و شانس موفقيت را بالا ميبرد.
جراحي:
جراحي معمولاً به دو
روش ميومكتومي (فقط برداشت فيبروم) و
هيستركتومي انجام ميشود. ميومكتومي به طور
شايع در خانمهايي كه جوانترند و تمايل به حفظ
رحم و بارداريهاي بعدي دارند. انجام
ميشود اين روش در 80 درصد از موارد در كنترل علائم موفق است
با اين حال احتمال عود فيبروم بين 10
تا30 درصد موارد 3 تا 5 سال بعد از درمان وجود دارد. اسكار
وسيع لگني و اختلالات باروري از ديگر
عوارض ميومكتومي است هيستركتومي ضرورتاً براي تمام
بيماراني كه علائم اصلي آنها خونروي است مؤثر
و درمان قطعي است ضمناً درد و علائم
ادراري را برطرف ميكند و ميزان عوارض آن كم است. درمان
استاندارد در بيماراني است كه درمان
هورموني آنها باشكست مواجه شده و يا زناني كه مايل به حفظ رحم
و بچهدار شدن نيستند. نتايج بعضي
بررسيها نشان داده كه هيستركتومي اختلال عملكرد و عدم
رضايت جنسي را كه به دليل علائم ناشي از
فيبروم ايجاد ميشود برطرف ميكند. دورهي
نقاهت طولاني و گرانبودن اين درمان از معايب
آن است.
امبوليزاسيون فيبروم:
امبوليزاسيون فيبروم يا
امبوليزاسيون شريان رحمي (UAE)
يك روش آنژيوگرافيك
و راديولوژيك مداخلهيي
(interventional) براي درمان
فيبرومها است. تكنيكي است كه
با فرستادن يك لخته (embolus)
مصنوعي جريان خون را در عروق
فيبروم متوقف و آن را از
اكسيژن و المانهاي مغذي محروم ميكند.
نتيجهي اين محروميت چروكيدگي و كوچك شدن
فيبروم است. اگر چه اين روش، درمان نسبتاً
جديدي براي فيبروم است اما سابقاً براي
كنترل خونروي شديد بعد از زايمان هم كاربرد داشته است. اين عمل
به صورت كار تيمي توسط راديولوژيست و
ژينكولوژيست انجام ميشود و حدود يك ساعت طول ميكشد.
تكنيك UAE
شامل ايجاد يك برش كوچك روي
شريان فمورال و عبور دادن يك كاتتر
از ميان اين شريان و رساندن آن به شريانهاي
ايلياك و سپس شريانهاي رحمي است راهنماي
پزشك براي هدايت كاتتر از درون رگها، صفحه
فلوروسكوپ است. در حقيقت يك ارترپوگرام
گرفته ميشود كه هدف آن تهيهي نقشهي (pattern)
عروق خون رحم و فيبرومها در طول
اين روش است (شكل 4 و3).
بعد از دستيابي به شاخههاي
تغذيهكنندهي فيبروم
ذرات كوچكي از جنس PVA
يا Gelfoam
توسط كاتتر تزريق ميشود كه در
اين شاخهها گير
كرده ومثل يك قطعه EMBOLUS
جريان خون فيبروم را مسدود
ميكنند. اين مواد به طور
دائم در شريانهاي رحم باقي ميمانند و درنتيجه
فيبروم شروع به كوچك شدن ميكند.
پزشك اين روند را مجدداً براي
شريان رحمي طرف مقابل انجام ميدهد تا همهي
فيبرومهاي رحم آمبوميزه شوند. از بيحسي موضعي
در قسمت برش استفاده ميشود. يك شب
اقامت در بيمارستان كافي است اما آمبوليزاسيون بدون بستري هم
ممكن است انجام شود.
به بيمار داروهاي ضد درد و
ضدالتهاب براي رفع انقباضات و درد ناشي از ايسكمي داده
ميشود. بعضي بيماران ممكن است سندرم بعد از
آمبوليزاسيون را تجربه كنند (تب، درد،
تهوع) علائم معمولاً طي چند روز كاهش مييابند و بيمار
فعاليتهاي سبك خود را از سر ميگيرد.
شروع كليهي فعاليتها 7 تا10 روز بعد از انجام اين روش امكان
پذيراست.
پيش
آگهي:
بيمار براي پيگيري طي يك جدول
زمان بندي شده توسط پزشك
ويزيت ميشود (معمولاً 2 تا 6 ماه) و در اين
پيگيريها علائم بيمارچون درد، احساس
فشار، خونروي غير عادي و ساير فيبرومها بررسي ميشوند. بهبود
خونروي شديد قاعدگي در طول اولين سيكل
بعد از امبوليزاسيون شايع است. شش ماه بعد از انجام
UAE فيبرومها
اغلب به ميزان 50 درصد اندازهي اوليهشان بعد
از شش ماه از UAE
كوچك ميشوند. سونوگرافي
يا MRI لگن معمولاً 3 تا
6 ماه بعد از امبوليزاسيون ميزان كوچك شدن
فيبرومها را تأييد ميكند. 85 درصد اززناني كه
امبوليزه شدهاند تجربهي تخفيف يا از
بين رفتن كامل نشانههاي مرتبط با فيبروم را دارند.
مزاياي
امبوليزاسيون:
1- عمل كمتر تهاجمي نسبت به
جراحي
2- دورهي كوتاه
نقاهت و بازگشت بهبودي (1 تا 2 هفته)
3- عدم نياز به بيهوشي عمومي
4- عدم برش و اسكار وسيع جراحي
5- خونروي بسيار كم حين عمل
6- شيوع بسيار كمتر عوارضي چون
خونروي شديد و عفونت بعد از عمل و نياز به
هيستركتومي
7- حفظ رحم و سيكل قاعدگي طبيعي
بعد از امبوليزاسيون
8- عود كم توده (در موارد
استفاده از PVA تقريباً 2
درصد)
معايب:
1- كبودي در اطراف محل برش
2- سندرم بعد از امبوليزاسيون
(تب و درد و تهوع تا
دو هفته)
3- عدم موفقيت تكنيك در حدود 2
درصد موارد
4- عدم پاسخ
درماني در 10 تا 15 درصد از موارد به رغم
موفقيت تكنيك
5- عدم گرفتن
نمونهي پاتولوژيك
خطرات:
1- جراحت به رحم در 1 درصد كه به
طور بالقوه به
هيستركتومي منجر ميشود.
2- آسيب به عروق خوني
3- عفونت
4- يائسگي زودرس در 1 تا 5 درصد
از زنان (بيشتر در زنان بالاي 45 سال كه
تحت امبوليزاسيون رحم قرار گرفتهاند) اتفاق
ميافتد.
5- اين سوال كه آيا
امبوليزاسيون باعث كاهش بارداري ميشود هنوز
پاسخ قطعي ندارد. البته در پژوهش انجام
گرفته در ايران، در بعضي موارد فيبروم كه عامل نازايي شناخته
شده بود امبوليزاسيون سبب بارداري بعدي
بيمار شده است.
امبوليزاسيون به افراد زير توصيه
نميشود:
1- فيبرومهاي بدون علامت
2- موارد مشكوك به سرطان
3- نارسايي كليه
4- بيماريهاي التهابي يا عفونت
لگن
5- حاملگي
6- زناني كه تمايل به داشتن
فرزندان بيشتر دارند.
